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Formulaire garantie emprunteur

Merci de remplir ce formulaire afin que nous puissions vous établir un devis. Vous recevrez celui-ci sous 24 à 48 heures.

Êtes vous adhérent de Medicassurances ? : Oui Non

Assuré 1

Assuré 2

Civilité : Mlle Mme M.
Civilité : Mlle Mme M.
Nom :
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Prénom :
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Date de naissance :
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Adresse :
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Compl. adresse :
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Code Postal :
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Ville :
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Téléphone :
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Mail :
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Avez-vous été fumeur au cours des 2 dernières années ? :
Oui Non
Oui Non
Date d'effet souhaitée du contrat :
Profession :
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Taux d'occupation :
Taux d'occupation :
Km annuel pro. :
Km annuel pro. :
Pratiquez vous un sport à risque ? :
Pratiquez vous un sport à risque ? :
Si oui, lequel ?
Si oui, lequel ?
Autre(s) sport(s) pratiqué(s)
Autre(s) sport(s) pratiqué(s)
Si le capital emprunté est supérieur à 300.000 €, merci de répondre aux 3 questions suivantes :

Avez-vous séjourné à l'étranger au cours des derniers 36 mois (hors UE,USA,Suisse, Canada, Australie) ?
Si oui, dans quel pays ?
Avez-vous eu un refus pour un contrat d'assurance décès, invalidité, restriction ou majoration ?
Etes-vous déjà assuré pour un contrat décès invalidité ?
Quotité souhaitée (% en pourcentage)

Votre prêt (remplissez 1 colonne pour un prêt, 2 colonnes si vous sollicitez 2 prêts séparés)

Montant du prêt :
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Durée du prêt :
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Taux obtenu à ce jour :
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Type de prêt :
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Différé en mois :
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Périodicité des remboursements :
Périodicité des remboursements :

Si vous avez demandé un prêt avec des paliers :

Durée palier 1 :
Durée palier 1 :
Durée palier 2 :
Durée palier 2 :
Durée palier 3 :
Durée palier 3 :

Garanties souhaitées :

Décès :
Décès :
PTIA Perte totale et irréversible d'autonomie :
ITT Invalidité temporaire :
IPT Invalidité permanente totale :
IPP Invalidité permanente partielle :
Exonération des cotisations :
Perte d'emploi :


Êtes vous caution de l'emprunt ? :
Bénéficiaire de l'assurance :
Nom du bénéficiaire de l'assurance :
L'adhérent est il différent de l'assuré ? :
Commentaires :

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