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Montant souhaité des indemnités journalières :
Montant souhaité du capital décès :
Montant souhaité de la rente mensuelle d’invalidité :
Date du début de votre activité :
Chiffre d'affaires :
Dividendes :

Montant du prêt envisagé :
Durée :
Taux d'intérêt du prêt (si vous avez déjà fait une simulation) :
Type de prêt :
Taux :

Nombre de personnes à assurer :
Étendue de la couverture souhaitée :
Renfort optique :
Renfort dentaire :

Rente mensuelle souhaitée :
Type de couverture :
Option couverture du conjoint :
Date de naissance du conjoint :

Capacité maximale de versement mensuel :
Montant de la rente mensuelle souhaitée :
Souhaitez-vous une reversion pour votre conjoint :
Taux de reversion souhaité :
Date de naissance du conjoint :

Nombre d’associés à assurer :
Age des associés :
( saisissez à la suite l’âge approximatif de chacun des associés )
Chiffre d’affaires à assurer :

Sensibilité au risque :
Montant de l’apport initial envisagé :
Versement mensuel programmé envisagé :

Nombre de personnel non cadres :
Age moyen approximatif du collège non cadre :
Nombre de personnel cadres :
Age moyen approximatif du collège cadre :

Type de garantie souhaitée :
Estimation du capital / prestation :

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Profession :
Code postal :		Ville :
Situation familiale* : Marié PACSé Célibataire Veuf / veuve Divorcé(e)
Nombre d'enfants à charge :
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